Causas, sintomas e tratamento de labirintite. Informação sobre os diversos tipos de labirintite, como labirintite aguda, crônica e esclerosante


Reabilitação vestibular

Especialistas descrevem a Reabilitação Vestibular como a opção terapêutica que se destaca pela utilização de mecanismos fisiológicos estimulantes do sistema vestibular, pelo ganho de autoconfiança do paciente na realização das atividades do dia-a-dia, pelos bons resultados obtidos, por não apresentar os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos e pela praticidade com que é efetuada, podendo ser realizada por meio de exercícios específicos, de manobras mecânicas aplicadas pelo Fisioterapeuta no paciente vertiginoso e, também, pela estimulação elétrica na região cervical paravertebral. A indicação da técnica de Reabilitação Vestibular depende principalmente dos déficits encontrados ao exame físico e à avaliação otoneurológica, da doença vestibular e da respectiva fase de apresentação clínica.
O esclarecimento do paciente em relação aos procedimentos empregados na Reabilitação Vestibular é fundamental, pois há possibilidade de se apresentar tontura e enjôo, geralmente leves e passageiros, durante a execução dos movimentos. O acompanhamento do paciente é essencial para o bom desempenho terapêutico.
Retornos freqüentes devem ser realizados para o seguimento do caso clínico, para a confirmação diagnóstica e a possível mudança de conduta. Antes da realização dos exercícios é importante verificar a presença de alterações físicas e emocionais que possam contra-indicar a execução destes. Recomenda-se, ainda, a avaliação do equilíbrio corporal como um todo.
Tornam-se necessárias, por vezes, não somente a avaliação e a intervenção fisioterapêutica, mas também neurológica e oftalmológica, a fim de adicionar informações importantes à complementação da conduta terapêutica voltada à reabilitação do equilíbrio.
Na fase aguda da vertigem, os exercícios vestibulares podem agravar o quadro clínico. Nessa fase, a eletroestimulação cervical paravertebral pode ser muito útil, pois objetiva a substituição das informações diminuídas e inadequadas originadas do labirinto lesado por informações proprioceptivas da região cervical. As manobras terapêuticas para a Vertigem Postural Paroxística Benigna são a manobra liberatória de Semont, a manobra de reposicionamento dos debris de estatocônios de Epley, os exercícios de Brandt & Daroff e a manobra de Lempert. As manobras terapêuticas variam de acordo com o canal semicircular acometido. Os exercícios de Herdman (1990 a 1996) para incrementar a adaptação vestibular são propostos para aumentar o ganho do reflexo horizontal e vertical e a tolerância aos movimentos da cabeça. São utilizados para a hipofunção unilateral. Os exercícios para incrementar a estabilização da postura estática e dinâmica podem ser utilizados para pacientes com desequilíbrio e/ou quedas. Os exercícios para incrementar a estabilização do olhar visam potencializar o reflexo cervico-ocular e a função residual do reflexo vestíbulo-ocular. São indicados para pacientes com disfunção vestibular bilateral, que apresentam dificuldade para manter o equilíbrio de pé ou andando e/ou com oscilopsia. Os resultados da Reabilitação Vestibular podem ser influenciados por fatores como idade, integridade funcional do sistema nervoso central, disposição individual e disponibilidade de tempo para executar os exercícios.

Tratamento clinico da vertigem e outras tonturas

Os especialistas propõem que a administração de substâncias medicamentosas no tratamento da vertigem e de outras tonturas é valiosa, quase sempre imprescindível, podendo ser utilizada em todos os tipos de tontura de origem vestibular, sendo que o objetivo do tratamento medicamentoso é a recuperação do equilíbrio, com a diminuição da instabilidade postural estática e dinâmica e a melhora da tolerabilidade aos movimentos realizados diariamente pelos pacientes.
Os médico de primeira linha podem tratar as vertigens originadas por medicamentos, fisiológicas, vertigem posicional paroxística e casos simples de labirintite. Quando a história e o exame do paciente não revelam o diagnóstico de um desses distúrbios, há a necessidade de encaminhamento ao otorrinolaringologista ou neurologista para uma investigação mais completa na busca da etiologia e de seu tratamento específico. Se há certeza que as tonturas ou vertigens não refletem patologias que exijam encaminhamento para maiores investigações, é importante tranqüilizar o paciente de que esses sintomas não ocorrem devido uma doença grave.
Nos distúrbios vestibulares periféricos, as drogas mais comumente usadas são antihistamínicos, anti-colinérgicos e hipnótico-sedativos, nesta ordem de preferência, conforme a intensidade do quadro. Nas vertigens fisiológicas, mais especificamente na cinetose, a prevenção física envolve treino vestibular para promover a habituação central. É reduzida de maneira significativa quando se amplia o campo de visão ambiental durante a aceleração do veículo. Drogas anti-cinetóticas como a hioscina e o dimenidrato são efetivas na prevenção de tais sintomas. Pessoas suscetíveis a apresentar vertigens em tais alturas devem procurar evitar situações críticas.

Vertigens Fisiológicas

A cinetose é caracterizada por náuseas e mal-estar desencadeados por uma aceleração corporal não-familiar ao indivíduo, tais como as que podem ser experienciadas em diversos tipos de transportes como carro, navio, avião ou trem. A vertigem das alturas afeta algumas pessoas que, quando em lugares altos, manifestam uma instabilidade subjetiva de postura e locomoção associada com medo de queda e alterações vegetativas.

Distúrbios Vestibulares Centrais

Os Distúrbios Vestibulares Centrais podem ser sub.divididos em:
  1. Isquemia vértebro-basilar e Enxaqueca:
    São as mais freqüentes entre as várias causas centrais de vertigens. Outras causas centrais incluem neoplasias, esclerose múltipla e epilepsia vestibular. Extensão oe rotação extrema do pescoço pode produzir episódios transitórios de vertigem, nistagmo e desequilíbrio postural. Acredita-se que isto possa ser causado por uma compressão funcional da artéria vertebral em pacientes com espondilose cervical e osteófitos estreitando os forames transversos. Estes episódios podem estar associados a outros sintomas isquêmicos centrais, tais como distúrbios visuais, disartria, parestesias, sintomas motores, e etc.
  2. Ataques isquêmicos transitórios do território vértebro-basilar:
    Estes podem ter a vertigem como principal sintoma e, em alguns casos, como sintoma único. Infarto ou hemorragia de tronco cerebral ou cerebelo também podem apresentar vertigem dentro do quadro clínico, mas o surgimento súbito das outras manifestações próprias no envolvimento destas estruturas encefálicas levam ao diagnóstico de causa vascular central.
    Episódios de vertigem podem ocorrer como sintoma aura na enxaqueca basilar. O critério para esse diagnóstico é dado pela classificação de 1988 da International Headache Society.

Distúrbios Vestibulares Periféricos

Vertigens por drogas

As drogas ototóxicas, como os antibióticos aminoglicosideos, pode produzir lesão labirínticas bilateral. O paciente fica muito dependente dos estímulos visuais e o seu equilíbrio piora quando é solicitado a deambular com os olhos fechados. Outras drogas cuja intoxicação leva a vertigem são os anticonvulsivantes, que também pode produzir nistagmo e ataxia, senso que os salicilatos levam a zumbido e vertigem, podendo ocorrer hipoacusia. A retirada dessa últimas drogas reverte os sintomas.

Neurinoma do acústico e tumor de ângulo pontocerebelar

Muitos especialistas consideram que na maioria das vezes, os tumores surgem da porção vestibular do VIII par no canal auditivo interno e apresentam-se, de início, apenas como hipoacusia unilateral e/ou zumbido. À medida que crescem e comprimem estruturas, produzem vertigens, nistagmo, e desequilíbrio postural. Muitas vezes, comprometem o V e o VII pares cranianos, produzindo alterações sensitivas na hemiface, diminuição do reflexo corneano e paralisia facial homolaterais. Pode-se observar ataxia ipsilateral dos membros quando há envolvimento de estruturas cerebelares. Nestas circunstâncias, recebem comumente o nome de tumor de ângulo ponto-cerebelar.

Labirintite bacteriana

É provável que a labirintite bacteriana se deva devido à extensão de uma infecção bacteriana do ouvido médio, meninges ou mastóide, podendo desenvolver-se também fístulas labirínticas que resultam da erosão secundária por infecção crônica ou colesteatoma. O quadro clínico é de vertigens intensas, náuseas e vômitos, associados à hipoacusia importante. Cefaléia, dor local, hipertermia e secreção purulenta podem estar presentes.

Disfunções vestibulares bilaterais

A vestibulopatia bilateral pode ocorrer secundariamente à meningite, à infecção labiríntica, à otoesclerose, à doença de Paget, à polineuropatia, aos tumores bilaterais, à hidropsia endolinfática, à neurite vestibular seqüencial bilateral, à doença auto-imune, às malformações congênitas, entre outros. A vertigem é o sintoma mais evidente das disfunções vestibulares bilaterais.

Paroxismo vestibular (Vertigem Postural Incapacitante)

Uma causa possível do Paroxismo vestibular é a compressão neurovascular cruzada da zona de origem da entrada do nervo vestibular. A vertigem postural incapacitante descreve uma heterogeneidade de sinais e sintomas, e não uma entidade patogênica com um diagnóstico confiável. No entanto, segundo HERDMAN (2002), foram propostos os seguintes critérios:
  • episódios curtos e freqüentes de vertigem rotatória ou para trás ou para a frente, que duram entre segundos e minutos;
  • os episódios geralmente dependem de posições cefálicas particulares e a modificação da sua duração ocorre através da alteração desta posição;
  • hipoacusia e/ou zumbido permanentes ou durante o episódio;
  • déficit auditivo ou vestibular mensurável por métodos neurofisiológicos;
  • resposta positiva a um fármaco anti-convulsivante.

Fístula perilinfática

A Fístula perilinfática, pode levar a uma vertigem episódica e à perda auditiva sensorioneural em razão da elasticidade patológica do labirinto ósseo. Os pacientes geralmente relatam um “estalido” na orelha durante o evento que o precipita, sendo que posteriormente, pode haver relatos de desequilíbrio, vertigem posicional e nistagmo, além de perda auditiva.

Doença de Ménière

A doença de Ménière é um distúrbio de controle endolinfático, no qual há uma dilatação (hidropsia) dos espaços endolinfáticos do labirinto membranoso, de origem idiopática. Ocorre com mais freqüência entre os 30 e 60 anos de idade. Um episódio típico é experimentado como uma sensação inicial de plenitude da orelha, uma redução na audição e o zumbido, seguido pela vertigem rotacional, o desequilíbrio postural, o nistagmo, a náusea e os vômitos depois de alguns minutos. Alguns pacientes caem repentinamente, sem nenhum aviso anterior; estes eventos, que podem ocorrer nos estágios posteriores da doença, são chamados de crises otolíticas de Tumarkin e devem ser diferenciados de outros tipos de episódios de queda. Em geral, o diagnóstico é feito pela história, que se caracteriza por episódios rápidos ou prolongados de vertigem, desequilíbrio, vertigem posicional durante e entre os episódios, perda auditiva sensitivoneural progressiva flutuante, zumbido, pressão aural, incapacidade de tolerar ruídos altos e diplacusia. Nas crises, ocorrem também prostração, náuseas e vômitos, sendo que todos estes sintomas têm uma duração mínima de 10 minutos, podendo persistir por várias horas. Ao exame, é possível observar nistagmo tipo periférico, instabilidade da marcha e diminuição da acuidade auditiva do tipo neurossensorial.

Falência vestibular súbita ou Neuronite vestibular

A falência vestibular súbita ou neuronite vestibular, com perda abrupta da função de um labirinto e também conhecida como vestibulopatia unilateral aguda (idiopática), é a segunda causa mais comum da vertigem. O início geralmente é precedido por infecção viral do trato respiratório superior ou gastrintestinal, sendo que o principal sintoma é um início agudo da vertigem rotacional severa e prolongada, exarcebada pelo movimento cefálico e associada ao nistagmo horizonto-rotatório espontâneo que se dirige ao aparelho vestibular saudável, desencadeando desequilíbrio postural e náusea.
Contudo, alguns estudiosos deste assunto abordam que ocorre vertigem rotacional súbita e intensa prostração, acompanhadas de náuseas e vômitos, mas sem alterações auditivas. Pode-se observar a presença de nistagmo espontâneo e posicional do tipo periférico, bem como lateropulsão para o lado afetado, de modo que a pessoa passa a se manter imóvel, tendo-se em vista que a vertigem é persistente e pode piorar com movimentos da cabeça. O equilíbrio é restabelecido gradualmente em 10 a 20 dias. Entre outras causas de falência vestibular súbita, estão o trauma craniano, a neuropatia diabética, a obstrução de artéria terminal labiríntica e, mais raramente, a esclerose múltipla e a encefalite do tronco cerebral.

Vertigem Postural Paroxística Benigna

É o tipo mais comum dos Distúrbios Vestibulares Periféricos. Neste tipo de vertigem ocorre um desprendimento de cristais minerais das células ciliares do órgão otolítico utricular, que flutuam livremente no canal semicircular posterior ou aderem à cúpula deste canal. Em geral, não é encontrada a causa, mas este distúrbio pode ser devido a trauma, infecções virais ou alterações isquêmicas ou degenerativas, sendo que um distúrbio labiríntico pode ser complicado por diminuição da acuidade visual, espondilose cervical ou problemas ortopédicos, embora especialmente no idoso, vertigens e quedas tenham etiologia multifatorial. Um paciente de Vertigem Postural Paroxística Benigna se queixa de episódios breves de vertigem, precipitados por uma alteração rápida na posição da cabeça, de modo que movimentos da cabeça para um lado, geralmente ao virar na cama, deitar ou levantar, olhar para cima ou curvar-se, provocam ataques de vertigens com duração de alguns segundos, não havendo alterações auditivas e após um ataque mais intenso, uma sensação de desequilíbrio pode persistir por horas. Os ataques cessam em algumas semanas ou poucos meses, na medida em que os cristais se dissolvem na endolinfa, podendo haver recorrência e, nos pacientes idosos, persistência.
Na maioria dos casos, essas posições cefálicas envolvem a extensão rápida do pescoço, geralmente com a cabeça virada para um dos lados, ou as inclinações cefálicas laterais na direção do aparelho vestibular afetado. Os sintomas são geralmente reproduzidos quando o paciente vira de um lado para o outro, embora comumente seja identificada pelo indivíduo a posição cefálica ofensiva.

Disfunções do sistema vestibular

Para detectar a causa da vertigem, parece ser extremamente importante estabelecer inicialmente a localização da lesão, sendo conveniente dividir o sistema vestibular em vestibular periférico, quando o comprometimento das funções auditiva e vestibular é no labirinto e/ou no VIII par craniano até sua entrada no tronco cerebral e em vestibular central, quando o comprometimento das funções auditiva e vestibular ocorre a nível do tronco cerebral, em seus núcleos, vias e interrelações com outras estruturas do sistema nervoso, como o córtex temporal e o cerebelo.
A história do paciente é considerado habitualmente o principal fator do diagnóstico, apoiado por um exame otoneurológico detalhado. A determinação da adequação da reabilitação vestibular é apropriada e, em caso positivo, a abordagem a ser usada é baseada em parte no diagnóstico do paciente.

Tratamento da labirintite

Não existe um tratamento "adequado" para labirintite. Existe um tratamento adequado para a pessoa que apresenta certos sintomas que podem ser labirintite. Para se chegar ao tratamento mais adequado é preciso consultar um profissional de saúde, ser examinado e, se for necessário, fazer exames, pois existem várias causas de labirintite. Ai sim, descobrindo-se a causa se poderá tentar um tratamento. O que fazer enquanto não consulta: Evite os maus hábitos. O cigarro, o álcool e o excesso de cafeína podem influenciar negativamente na tontura e no zumbido; faça exercícios físicos. Está cientificamente provado que o exercício bem indicado melhora os níveis de colesterol e triglicérides no sangue, diminui o risco de doenças cardíacas, previne a obesidade e fortalece a musculatura. Evita problemas metabólicos e, portanto, a tontura. A caminhada é a melhor opção; fracione a sua dieta. Procure alimentar-se a cada três horas, evitando grandes quantidades de comida. O excesso de sal e açúcar não são recomendados. Abuse das frutas, legumes, leite e verduras; tome muito líquido. São recomendados dois litros de água por dia. A maior filtração renal elimina as toxinas acumuladas pelo organismo; RELAXE. O stress piora qualquer condição orgânica, inclusive a tontura. Procure ter alguns momentos reservados para o seu lazer.

Labirintite Viral

Admite-se que os vírus cheguem ao ouvido interno através da corrente sangüínea. Os vírus mais comumente envolvidos são: influenza, rubéola, caxumba, herpes, hepatite, pólio e Epstein-Barr.
Os sintomas da labirintite viral são similares àqueles das infecções bacterianas, consistindo em distúrbios da audição e/ou do equilíbrio e variando desde hipoacusia / tontura discretas até a perda súbita total da audição ou vertigem incapacitante. Entretanto, diferentemente das infecções bacterianas, as virais raramente causam danos permanentes em adultos - cerca de metade dos pacientes recupera-se completamente.

Labirintite Serosa e Supurativa

Existem duas formas de acometimento infeccioso labiríntico:
  • toxinas liberadas por bactérias infectando o ouvido médio (otite média crônica) ou do tecido ósseo circunjacente inflamam a cóclea e/ou o sistema vestibular - é a chamada labirintite serosa (mais comum);
  • as bactérias invadem o próprio labirinto, causando uma labirintite supurativa (menos comum). A labirintite supurativa pode ser uma complicação da meningite, da otite média e do trauma (fístula perilinfa).
Os sintomas causados pela labirintite serosa em geral são inicialmente leves, podendo progredir para perda total da audição e da função vestibular, caso o paciente não seja tratado. O quadro da labirintite supurativa via de regra é mais agudo que o da serosa e de evolução mais rápida, frequentemente resultando em perda permanente da audição e da função vestibular.

Labirintite, labirinto e sua função

O ouvido interno é dividido em labirinto anterior e posterior.
O labirinto posterior é composto por dois sistemas de cavidades ósseas: os canais semicirculares e o vestíbulo. Localiza-se no osso temporal e contém em seu interior o labirinto membranoso.
O aparelho vestibular funciona continuamente, inclusive durante o sono, de forma inconsciente. A assimetria da resposta labiríntica, seja pela estimulação excessiva ou pela hipoestimulação, leva a vertigem, nistagmo e reflexo vagal que são sensações conscientes.
Funções do labirinto Vestibular:
  1. Transformar as forças provocadas pela aceleração da cabeça e da gravidade em um sinal biológico.
  2. Informar os centros nervosos sobre a velocidade da cabeça e sua posição no espaço.
  3. Iniciar alguns reflexos necessários para a estabilização do olhar, da cabeça e do corpo.
Todas essas funções são importantes para o equilíbrio (capacidade de manter a postura apesar de circunstâncias adversas). Além do aparelho vestibular periférico, o equilíbrio é também determinado pelos olhos, com sua percepção das relações espaciais, pelos interoceptores (músculos, tendões, articulações, vísceras,...) e pelos esteroceptores da pele.

Classificação da labirintite

A labirinite é geralmente classificado do seguinte modo:
  • labirintite aguda serosa ou tóxica: causada pela ação de toxinas geradas numa infecção otítica aguda ou meníngea sem invasão bacteriana na orelha interna. Pode ocorrer também em infecções crônicas da orelha média. Apresenta vertigens de intensidades variáveis com perda auditiva importante.
  • labirintite aguda supurativa-purulenta: há invasão bacteriana na orelha interna por continuidade do osso temporal ou pela meninge e se manifesta por vertigem intensa e perda auditiva.
  • labirintite crônica: secundária à invasão por novos tecidos como colesteatoma, granulações ou fibrose.
  • labirintite esclerosante: é a evolução de um labirintite supurativa. Ocorre substituição das estruturas labirínticas normais por tecido fibroso ou ósseo nos espaços labirínticos, levando a uma perda severa da função.

Labirintite na criança

O grande desafio nessa faixa etária é o diagnóstico de tontura e vertigem. As crianças começam a entender e manifestar a sensação de tontura a partir da idade escolar. Antes disso, apresentam grande variedade de sinais que indicam tal sintoma, como: chorar ao ficar no colo com a cabeça fixa (lactentes), cinetose (pré-escolares), nistagmo, alteração na marcha, atraso da deambulação, mau desempenho escolar entre outros.
A principal patologia nessa faixa etária é a vertigem paroxistica benigna da infância, que se caracteriza por alterações na neurotransmissão de impulsos vestibulares. Apresenta quadro clínico sindrômico de dores abdominais em cólica, torcicolo congênito, nistagmo, cinetose e história familiar positiva para a patologia. O diagnóstico é clínico e o tratamento é feito com gingko biloba 1 gota/kg de 12/12h.

Diagnóstico da labirintite

Avaliação clínica e o exame otoneurológico completo são muito importantes para estabelecer o diagnóstico da labirintite, especialmente o diagnóstico diferencial, haja vista que as seguintes enfermidades podem provocar sintomas bastante parecidos: hipoglicemia, diabetes, hipertensão, reumatismo, doença de Mèniére, esclerose múltipla, tumores no nervo auditivo, no cerebelo e em áreas do tronco cerebral, drogas ototóxicas, doenças imunológicas e a cinetose, também chamada de doença do movimento que não tem ligação com as doenças vestibulares ou do labirinto.
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética, assim como os testes labirínticos, podem ser úteis para fins diagnósticos.

Labirintite e alimentação adequada

Deixamos aqui algumas dicas em termos de alimentação para reduzir o impacto da labirintite:
  1. Procure comer bem pela manhã, menos no almoço e muito menos à noite. Evite jantar muito tarde e logo ir dormir. "Noitadas" freqüentes não fazem bem para ninguém.
  2. Durante o dia, procure não ficar mais que três horas sem se alimentar
  3. Evite o uso de carboidratos de absorção rápida (açúcar refinado, mascavo ou cristal). Dê preferência para adoçantes e dietéticos.
  4. Massas e comidas gordurosas (especialmente carnes e frituras) devem ser limitadas a pequenas quantidades.
  5. Coma frutas e legumes.
  6.  Procure comer devagar e mastigar bem os alimentos.
  7.  Lembre-se: os alimentos são os melhores remédios.
  8. Beba de quatro a seis copos de água por dia.
  9. Evite a ingestão de bebidas alcoólicas.
  10. Não beba café.